認定申請フォーム APPLICATION FORM 下記フォームにご入力のうえ送信ください。３営業日以内にご連絡させていただきます。*印は必須項目ですので、必ずご入力ください。 このフォームに入力するには、ブラウザーで JavaScript を有効にしてください。このフォームに入力するには、ブラウザーで JavaScript を有効にしてください。お名前 *メールアドレス *現在のご所属・役職 *医師としてのご経歴（年数・専門分野など） * お名前 修了されたコーチングスクール及びプログラム名を記入してください。また修了・または受講された年月日を記入してください。 認定コーチングドクターとして実現したいこと（医療現場や教育の場での影響力／ウェルビーイング文化づくり／個人としての可能性の広がりなど） 修了されたコーチングスクール及びプログラム名を記入してください。また修了・または受講された年月日を記入してください。 *質の高い医療者コーチングを体系的に学びたい／医療者教育やチーム育成に携わりたい／自身のライフキャリアを見つめ直したい理由 *認定コーチングドクターとして実現したいこと（医療現場や教育の場での影響力／ウェルビーイング文化づくり／個人としての可能性の広がりなど） *その他、認定申請にあたって伝えておきたいことプライバシーポリシー *同意する個人情報保護方針についてプライバシーポリシーをご確認いただき、同意の上ご送信ください。認定制度に申し込む
